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各市、州卫生局，省属各医院，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院:
现将《甘肃省处置食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石医疗救治方案》（试行）印发给你们，请遵照执行。
执行中如发现问题，请各市、州卫生局及时汇总并报省卫生厅。
联系人：省卫生厅医政处白飞
联系电话：（0931）4818167、13993171242
传真：（0931）4818168
Email:gsyzbf@163.com

甘肃省处置食用含三聚氰胺婴幼儿奶粉事件
泌尿系统结石医疗救治方案
（试行）

　　为了有效预防、及时控制和消除食用含三聚氰胺奶粉造成婴幼儿泌尿系结石事件的危害，维护正常的社会秩序，保障婴幼儿身体健康与生命安全，使患者得到及时、有效的诊疗，根据卫生部有关文件精神，结合我省实际情况，制定本方案。
一、处置原则
坚持统一领导、分级负责、依靠科学、加强合作的原则。
坚持以人为本、仔细筛查、科学救治、关爱病人的原则。
二、领导组织
为切实做好食用含三聚氰胺奶粉造成的婴幼儿泌尿系统结石事件医疗救治工作，成立食用含三聚氰胺奶粉重大安全事故临床医疗救治领导小组。
组　长：常继乐省卫生厅副厅长
副组长：曹晓源省卫生厅医政处处长
陈一戎省人民医院主任医师、博士生导师
成　员：米登海任晓东   蒋雪萍   刘政锁白飞苏平余斐
领导小组下设办公室、专家组。
办公室设在省卫生厅医政处，主要负责医疗救治相关文件的转发，组织制定医疗救治工作方案和措施并组织实施，指导救治工作；协调全省医疗资源的合理使用，组建诊疗专家组，协调全省专家会诊，协调患者就诊；落实患者统计信息的日报告制度和零报告制度，收集、汇总、统计分析和上报相关患者信息；组织全省医疗机构医护人员的培训工作；完成领导小组交办的其他任务。
专家组由泌尿、儿科、影像等专业人员组成，主要负责诊疗方案的拟定和修订，参与指导全省临床诊疗工作，受领导小组指派赴各地进行技术指导和疑难危重患者的会诊、抢救工作，落实全省医护人员的培训工作。
省卫生厅医疗救治专家组组成如下：
顾　问：陈一戎甘肃省人民医院    主任医师
组　长：岳中瑾兰州大学第二医院主任医师
副组长：赵玉元兰州大学第一医院主任医师
成　员：史葆光甘肃省人民医院    主任医师
张伟解放军第一医院    副主任医师
朱保权兰州大学第二医院主任医师
张明立兰州市第一人民医院主任医师
各市、州卫生局也要组成医疗救治领导小组和临床诊疗专家组，领导当地医疗救治工作，及时研究解决救治工作中出现的问题。
三、指定定点医院
经省卫生厅研究决定，甘肃省人民医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、兰州军区兰州总医院、解放军第一医院、甘肃省妇幼保健院、张掖市人民医院、天水市第一人民医院为省级重症患儿诊疗定点医院，主要承担全省疑难、重症患者的救治。
各市、州卫生局要综合考虑当地医疗资源，迅速集中专家力量和医疗资源，指定综合实力强的医院集中收治重症患儿；指定设有儿科的二级以上综合医院和设区的市级以上妇幼保健院承担患儿诊断、筛查工作。
四、各级医疗机构职责划分
各级医疗机构职责划分实行分级、分区、分工的原则。
（一）村卫生室及一级（乡、镇）医疗机构、社区卫生服务中心主要通过询问喂养史、现病史，积极配合人口部门入户普查食用问题奶粉婴幼儿和初步排查患者。
（二）二级（县、区级）医疗机构主要承担门诊患者的筛查和初步诊断，以及轻症患者的住院诊疗工作。
（三）市、州卫生局指定定点医院主要承担本辖区内疑难、复杂及危重患者的诊疗工作。
（四）省卫生厅指定定点医院主要承担疑难、复杂及危重患者的诊疗。其中张掖市人民医院主要承担河西地区救治任务、天水市第一人民医院主要承担陇东南地区救治任务。
五、患者筛查要点
对患者筛查把握“四个要点”：一是病史在一年内、3岁以下；二是体格检查；三是B超检查；四是尿常规检查。
六、救治工作的具体措施
（一）各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视患儿的诊疗工作，以对患儿生命健康高度负责的态度，维护社会和谐与稳定高度，不得拒绝或推诿诊疗，切实保障患者得到及时、有效的诊疗，保证医疗安全和医疗质量，争取做到早发现、早筛查、早诊断、早救治、早康复。
（二）各医疗机构要严格按照《食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案（试行）》（附件1）积极做好相关患儿排查、诊疗工作，尽可能降低严重并发症和后遗症的发生率，力争不出现新发死亡病例。对于有食用含三聚氰胺婴幼儿配方奶粉史并前来就诊的患儿，应仔细询问病史，登记详细信息，认真检查，科学合理的治疗。要加强对重症患儿的管理，对疑难、重症病例及时组织会诊、抢救，必要时安排转诊。各县区级以下（含县区）医疗机构不得滞留无尿时间超过24小时的患儿，必须及时转入上级医院治疗。重大诊疗问题须及时上报省卫生厅医政处，省卫生厅将根据情况派出诊疗专家组提供指导。
（三）坚持医疗重心下沉，关口前移，提高基层诊疗能力。充分发挥诊疗　　专家组的指导作用，根据各地诊疗需要，派出相关专家深入基层，加强对基层医务人员的指导和培训，提高基层诊疗能力，做到“五早”，避免漏诊、误诊。
全省二级（县、区级）以上医疗机构要在门诊划定婴幼儿泌尿系结石就诊区域，指定责任人合理引导、疏导患者就诊，针对近期患者剧增的情况，对于无症状患者可以采取预约就诊的方式。各医疗机构要备足床位和相应设备、器械，保证每一位需要住院治疗的患者入院治疗。所有因食用含三聚氰胺婴幼儿奶粉事件就诊的患儿一律免费诊疗，包括门诊及住院治疗的各种诊疗费用。
（四）各医疗机构及医务人员要进一步强化服务意识，认真做好相关诊疗知识宣教、解释工作，正确引导，科学诊治。在接诊过程中要加强对患儿的人文关怀，耐心、细致地向家属做好解释和宣传教育工作，消除患儿家长不必要的疑虑，引导其科学、正确认识患儿的病情，消除家长不必要的疑虑，稳定思想情绪，取得他们对诊疗工作的理解、支持和配合。
（五）各级卫生行政部门和医疗机构要加强对社会的宣传工作。全省二级（县、区级）以上医疗机构要开通并向社会公布食用含三聚氰胺婴幼儿奶粉事件就诊咨询专线电话，要有专人值守咨询电话，耐心、负责地向咨询人解答有关问题。要通过报纸、电视、广播、张贴等多种方式告知民众立即停止食用含三聚氰胺婴幼儿配方奶粉，向公众宣传有关知识和政策，使群众对此病早期症状有充分了解并及时就医。
（六）各级卫生行政部门要指导医疗机构和医务人员，继续做好食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石《宣教要点》的宣传普及工作，提高公众知晓率，消除恐慌心理。
各医疗机构对患者进行诊疗的同时，要积极做好对患者的宣教工作。告知患者首先应立即停止给婴幼儿食用食用含三聚氰胺婴幼儿配方奶粉；要密切观察婴幼儿，如出现不明原因哭闹、呕吐、发热、尿液混浊、血尿、少尿或无尿等现象，应立即到医院就诊；对于无症状或症状较轻的婴幼儿预后较好，因结石的特点是松散或泥沙样，结石直径<4毫米时，家长通过给婴幼儿多饮水，勤排尿等方法，结石可自行排出；如结石较大不能自行排出，可采取综合治疗手段将结石排出；结石导致急性肾功能衰竭的患儿，如及时就诊，一般可以恢复。
七、信息报告与共享
（一）继续实行日报告、零报告和24小时值班制度。各级卫生行政部门和医疗机构要按照有关要求，继续做好接诊患儿有关情况的统计上报工作。各市州卫生局必须在每天下午3点前将汇总统计表传真到省卫生厅，有死亡病例或其他重大情况随时上报省卫生厅传真号：0931——4818120）。相关报表按照省卫生厅统一下发的报表格式填报（报表可从甘肃卫生网站下载）。
各医疗机构不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
（二）各级卫生行政部门要加强与有关部门合作，建立应急处置的工作机制。一是与宣传、人口计生、食药监、质检、工商、公安、农牧等多部门协作机制。二是建立医疗资源调度机制，统筹全省卫生资源，卫生行政部门协调机制。卫生行政部门协调将重症病人转入定点医院，将定点医院的康复病人转入非定点医院。三是建立经费、药品、器械、技术支持等保障机制。四是建立专家会诊、巡诊、培训和指导机制。
（三）省卫生厅将就有关医疗救治政策和信息及时在甘肃省卫生厅网站（http://www.gsws.gov.cn）予以公布，请各级卫生行政部门和医疗机构安排专人及时阅读并执行。

附件1
食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石
诊疗方案（试行）

一、临床表现
(一)不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；
(二)肉眼或镜下血尿；
(三)急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿、无尿或水准；
(四)尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难及急性尿潴留；
二、诊断要点
(一)有食用含三聚氰胺婴幼儿配方奶粉喂养史。
(二)上述临床表现中的一项或多项。
(三)实验室检查：尿常规(肉眼或镜下血尿)、血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐(一般正常)、尿红细胞形态(非肾小球源性血尿)、甲状旁腺激素测定(一般正常)。
(四)影像学检查：首选泌尿系B超检查。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影(无尿或肾衰时禁忌)，有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。
三、B超检查特点
一般性特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。
结石特点: 结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。
四、鉴别诊断
(一)血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。
(二)结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等结石鉴别。
(三)急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。
五、治疗
(一)立即停止食用含三聚氰胺婴幼儿配方奶粉。
(二)内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。
(三)合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采取腹膜透析、血液透析等方法，必要时外科治疗。
(四)外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，B超检查提示肾盂、输尿管扩张加重或显影延迟，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择小儿膀胱镜或塑料管镜逆行输尿管插管（F3-4）引流、超声引导下经皮肾造瘘引流、手塑料管镜取石、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，可造成肾脏损伤，需慎重考虑，一般不推荐使用。
常用的五种外科方式：
1、小儿膀胱镜、输尿管镜等内窥镜下插F3-4双“J”型输尿管导管，一般可见输尿管管口喷黄色、白色物或碎渣结石。一侧另一侧失败并一般不影响治疗效果，通过引流、梗阻后利尿使对侧也可得到治疗。留置双“J”型输尿管导管的时间在一周左右，进行B超检查，如果结石排出，可以拔管；1个月后复查静脉肾盂造影，
2、如病情危重，可行经皮肾穿刺或切开肾造瘘，缓解病情。
3、结石嵌顿或插管失败可行手术切开取石。
4、对于结石较大，位于肾盂内，且有肾盂扩张，具备经皮肾镜取石条件者可试行经皮肾镜取石术。
5、对于年龄小，尿道细而无法进行内窥镜治疗或不具备内窥镜治疗条件者，可以切开膀胱直视下插入输尿管导管治疗。
五、随诊
患儿经治疗，尿中排出结石，梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅可出院。出院后随访3个月，6个月后复诊。
复诊内容：尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影。
初次B超检查有阳性发现或可疑病例一月后复查。

附件2
含三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石
超声诊断标准
（试行）
超声检查对婴幼儿泌尿系结石具有临床诊断意义，可以作为筛查诊断的主要方法。
一、检查前准备
1、设备条件：采用高频探头，变频探头将频率调至最高，焦点调至肾窦水平。
2、扫描方式：采用仰卧位、侧卧位背部多切面扫描。
3、如患儿不能配合，检查前按每Kg体重 0.5ml服水合氯醛。
二、诊断标准
1、肾脏大小：长径、宽径。
2、观察肾实质厚度及回声：实质多为正常或增厚，回声正常或增强。
3、肾盂、肾盏：测量肾盂前后径，正常或轻度扩张，肾盏变钝，如有梗阻，肾盂分离明显。随病程发展，肾盂壁及输尿管管可出现继发性水肿增厚改变。少数病例可探及少量腹水。
4、结石诊断标准：多切面扫描，高频探头（7MHz）可探及≥2mm强回声，普通腹部探头（3.5MHz）≥3mm强回声，后方伴声影，无声影或“慧尾”征。
5、输尿管探查：全程扫描输尿管，重点扫描三个生理性狭窄段及后尿道部位。
6、如膀胱充盈时，注意观察膀胱内异常强回声及输尿管开口处喷尿现象。